[TSH 값 높다] 무증상 갑상선기능저하증(불현성) 정의, 원인, 치료대상, 치료방법, 추적관찰방법

참고자료: 2023 대한갑상선학회 무증상갑상선기능저하증 진료권고안 2023년 5월 국내 최초로 무증상갑상선기능저하증(subclinical hypothyroidism) 진료권고안이 발간되었습니다. 2년 전 올린 내용과 비슷하지만 다소 차이가 있는 부분이 있어 향후 2023년 진료 권고안을 바탕으로 환자 진료를 진행할 계획입니다.

[갑상선] 불현성 갑상선기능저하증(Subclinical hypothyroidism) 유병률, 원인, 진단 및 치료, 추적관찰 참고자료 : 2009 대한갑상선학회지 불현성 갑상선기능저하증 선택적 치료 2010 대한가정의학회지 불현성… blog.naver.com

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4. 무증상 갑상선기능저하증에서 현성갑상선기능저하증으로 진행되는 위험인자 무증상갑상선기능저하증 자체가 현성갑상선기능저하증으로의 진행위험인자이며, 무증상갑상선기능저하증 환자는 정상갑상선기능환자에 비해 5년 이내에 현성갑상선기능저하증이 될 확률이 10배 정도 높고, 이환율은 5년 추적관찰시 2-3.4%, 10년 이상 추적관찰시 33-55%이다.

증상 갑상선 기능 저하증으로 진행하는 잘 알고 있는 위험 인자로는 위의 큰길이며 이렇게 진행 리스크가 높은 환자의 경우에는 추적 검사를 소홀히 하지 않도록 해야 한다.특히 TSH20mIU/L이상으로 증가하거나 갑상선 잎 절제술의 과거 경력이나 만성 갑상선 염의 전력이 있고 증상 갑상선 기능 저하증의 진행이 예상되는 경우에는 LT4치료를 고려해야 한다.5. 무증상 갑상선 기능 저하증의 진단시에 갑상선 자기 항체 측정 TPO양성이면 약물 치료의 적응증으로 학교에 다닐 때 배운 것을 기억하고 있지만, 현재는 그렇지 않다.증상 갑상선 기능 저하증으로 진행 위험도를 나타내는 지표에 불과하다.TPO항체, 갑상선 글로불린 항체 측정은 갑상선의 자가 면역에 가장 민감한 혈청 학적 검사이다.특히 TPO항체 양성인 경우는 음성에 비해서 현 성 갑상선 기능 저하증의 이환율이 2배 이상이라고 알려지고 있기 때문에 무증상 갑상선 기능 저하증 환자의 첫 내원시에 측정이 필요하다.또 환자의 약 20%에서는 TPO및 갑상선 글로불린 항체 모두 검출되지 않지만 이런 환자에 갑상샘 초음파를 실시했을 때 갑상선 실질 에코의 증가 및 감소, 거친 표면 전후 방향장의 증가 또는 감소 등의 소견은 자기 면역 갑상샘(갑상선)염을 조기에 진단할 증거를 제공하기 위하여 필요에 응하고 갑상샘 초음파를 실시하는 것도 무증상 갑상선 기능 저하증의 예후를 예측하는데 도움이 된다.6. 무증상 갑상선 기능 저하증의 치료 대상은 아주 간단하다!!70세 미만의 중증 무증상 갑상선 기능 저하증(TSH>10mIU/L)성인 환자에서 기초관왕 동맥 질환 또는 심부전을 수반하는지, 지질 이상증의 개선 목적에서만 치료를 실시한다.기타 70세 이상이거나 TSH가<10mIU/L의 경우는 치료를 고려하는 것은 거의 없다.

그럼 무증상 갑상선 기능 저하증을 치료하는 이유는 무엇일까?심혈관 및 대사 질환과의 관련성 때문이다.무증상 갑상선 기능 저하증은 좌심실 확장 기능 장애만 아니라 안정 및 운동시의 좌심실 수축 기능 감소와 관련되어 있으며 혈관 저항 증가, 동맥 혈관 경색, 혈관 내피 기능 장애 및 타케우에 동맥 경화증 같은 혈관 이상의 위험을 높인다.그리고 여러 연구에서 TSH>10mIU/L의 중증 무증상 갑상선 기능 저하증 환자에서 심부전, 관상 동맥 질환, 관상 동맥 질환 사망의 위험도가 정상보다 유의하게 상승하자 65-70세 이상의 고령으로 LT4치료 효과는 유의하지 않았다.7. 갑상선 호르몬 치료시의 약제 선택 및 추적 관리 방법 경구용 LT4(levothyroxine)을 사용하고 일반적으로 12.5-50μg/일용량에서 시작, 1-3개월 간격으로 용량을 조절하고 정상 TSH에 도달하도록 한다.정상 TSH가 확인되면 TSH검사 시행 주기는 3~6개월로 연장하고 수치가 안정된 경우에는 1년마다 검사하면서 치료를 유지할 수 있다.과잉 용량이 투여되거나 부적절한 용법으로 투여되는 경우가 적지 않고 그에 따른 심혈관 질환의 위험과 골다공증 및 골절 위험이 높아지므로 주기적인 TSH측정을 놓쳐서는 안 된다.무증상 갑상선 기능 저하증 환자의 LT4필요량은 환자의 체중, 연령, 동반 질환 및 사용 약물에 의해서 다른 경우가 있어 체중이 증가할 정도로 LT4필요량도 증가하고, 최대 하루 1.5μg/kg까지 필요할 때가 있다.연령이 높을수록 LT4의 용량은 작은 필요하며, 65세 이상에서 TSH를 정상으로 유지하는 데 평균 50μg/일의 LT4가 필요했던 것에 대한 젊은 연령은 평균 68-71μg/일을 필요로 하게 됐다.이론적으로는 필요 용량을 계산하고 한번에 투여하는 것이 비용 대 효과적이라고 생각되지만, 심혈관 질환, 특히 관상 동맥 질환이 있는지 고령의 경우에는 12.5-25μg/날짜로 적고 1-2개월마다 서서히 증량하고 필요 용량에 천천히 도달하는 것이 안전하다.LT4치료를 시작했다고 하더라도 그 뒤 LT4를 중단할 수 있다.무증상 갑상선 기능 저하증 환자에서 LT4를 중단한 뒤 정상 갑상샘 기능을 유지할지에 대한 메타 분석에 따르면 약 35.6%의 환자가 약물을 중단할 수 있었다.LT4중단을 예측하는 요인으로서는, TSH<10mIU/L, 초음파상 균질한 에코를 나타내는 정상 갑상선 실질, TPO항체 음성, 연령이 높을수록 갑상선 종이 없을 때 등이다.이를 종합하면 LT4치료를 시작했다고 해도 경증의 무증상 갑상선 기능 저하증 환자에서 TPO항체 음성, 초음파상 정상 갑상선 실질을 나타낸 경우에는 중단을 시도할 수 있다.8. LT4복용법 및 주의 사항 적절한 약물 흡수 때문에 LT4는 반드시 빈속에 복용해야 한다.혈중 TSH를 유지하는 가장 적절한 방법은 아침 60분 전에 복용할 것으로 알려졌지만, 독일의 한 연구에서는 마지막 식사 후 4시간 배를 유지한 상태에서 취침 전에 복용하기도 적절하다고 보고했다.일부 음식은 LT4의 흡수를 방해하는 경우도 있지만 우유처럼 칼슘이 많이 포함된 음식과 커피, 두유와 같은 음식이 해당한다.또 철분이 포함된 영양제, 제산제(H2 receptor blockeror proton pump inhibitor), cholestyramine, raloxifene 같은 약재, 심한 위축성 위염, 악성 빈혈 같은 위장 질환과 비만 수술도 흡수율 저하와 관련한다.이런 환자는 일반적인 용량보다 높은 용량의 LT4를 투여하거나 비타민 C또는 과일 쥬스와 함께 복용하도록 하는 것이 도움이 된다.9. 치료하지 않은 무증상 갑상선 기능 저하증의 추적 관리 무증상 갑상선 기능 저하증은 1년에 약 5~8%에서 증상 갑상선 기능 저하증에 진행하고 반대로 6~35%는 정상 갑상샘 기능에 회복된다.무증상 갑상선 기능 저하증으로 진단된 뒤 치료를 하지 않아도 6개월 이내에 다시 검사를 통해서 TSH상승이 지속되는지 확인해야 한다.만약 갑상선 기능이 정상으로 회복하는 항체도 음성이며, 갑상선 종 크기의 같은 갑상선 질환의 다른 증거가 없으면 앞으로 더 이상 검사는 필요 없다.거꾸로 무증상 갑상선 기능 저하증이 계속될 경우 다시 한번 LT4치료의 필요성을 환자의 상황에 따라서 결정해야 하며 치료 없이 지속적인 경과 관찰을 결정하면 이후 6개월마다 경과를 관찰할 수 있어 특별한 변화를 보이지 않으면 1년마다 경과 관찰이 가능하다.